様式第１号

福祉車両貸出申請書　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　社会福祉法人知立市社会福祉協議会長　様

申 請 者	住　所		
	氏　名		電  話		
			ＦＡＸ		
車　　種	　
	
利用目的		
行 き 先
(経  路)	　	
利用期間	 　　令和　 　年　 　月　 　日　　～　　令和 　　年　　 月　　 日
　　　　　　　  　 　時　 　分　　　　　　　　　　　  　時　　 分	
		
車いす等
使用者名	
	乗車人員	 　　　　　　　名	
運転者名	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　  申請者　　 
 　　 　　　　　　　　　　　　 〈 続柄　　　　　　　　の　　　　　　〉
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 車いす利用者	

　　　　　　　　上記の利用申請に基づき承認してよろしいか。
　　＊決裁欄
会  長	事務局長	次　長	係  長	係	

					

様式第２号

福祉車両貸出決定通知書　

申 請 者	住　所		
	氏　名		電  話		
			ＦＡＸ		
車　　種		
利用目的		
行 き 先
(経  路)	　	
利用期間	 　令和　　 　年　 　月　 　日　　～　　令和　 　年　　 月　　 日
　　　　　　　  　 　時　 　分　　　　　　　　　　　  　時　　 分	
		
車いす等
使用者名	
	乗車人員	 　　　　　　　名	
運転者名	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　  申請者　　 
 　　 　　　　　　　　　　　　 〈 続柄　　　　　　　　の　　　　　　〉
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 車いす利用者	

　　　令和　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社会福祉法人知立市社会福祉協議会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　　長　　竹　本　　有　基