様式第１号
車 い す 貸 与 申 請 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　社会福祉法人知立市社会福祉協議会長　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　 住所 
　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄（　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　－　　　　－　　　　）

対

象

者	住　　所		
	氏　　名		性　別	□　男性
□　女性	
	生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日　生　　（　　　　歳）	
	介護認定・障害手帳の有無	□介護認定（要支援1・要支援2・要介護１・要介護2以上）
□障害者手帳（ 身体 ・ 知的 ・ 精神　　　　　　　級　）	
貸与希望理由		
貸与希望期間	令和　　　　年　　　月　　　日（　　）から
　　 令和　　  　年　　　月　　　日（　　）まで	
　＊貸与期間は１月以内です。（土・日・祝日にあたる時はその前日まで）　
　＊更新には、１月ごとの手続が必要です。

※ 社協処理欄
認　定	通　知	車イス番号	更新回数	取扱者	
適 ・ 否	済 ・ 未